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第28回日本緑内障学会於広島:2017/09/30

今日は2日目。モーニングセミナー朝8時から。リーガホテル。オロゲンの使用経験。ドライアイのキープテアと同じもので、強膜弁の上から押さえるように使用する。日本では保険外適応。トラベクレクトミー後のサイデルサイン陽性の症例にも使える。器械展示で眼圧を新しい器械Corvis STで測定。角膜の厚さのみならず、クロスリンキングなどをしていて角膜の硬さが変わっていても正確な眼圧を測定することができる。私は被検者となって測定してもらい、如何に角膜が凹むか観察した。これだけノンコンタクトトノメーターで角膜が凹むとは・・。正直驚いたが、これはロングチューブやエクスプレスを入れた後角膜内皮が減るのは当然かなと思わせるほどのへこみかた。トラベクレクトミーはだいたい30%合併症が起きる。トラベクトームは25本から30本ある集合管は上強膜血管へ続くが鼻下側に多い。シュレム管は縦260μm、奥行き20μmの細長い管。芝大介先生のmigs元年。CyPass、Hydrusなど。佐藤智樹先生による費用対効果からみた流出路手術。手術した方が費用はトータルで安くなるのか高くなるのか、、?  投薬のみで手術をしない方が費用がかからないという意見もあったが。狩野廉先生のエクスプレスについてのご講演。肯定的な内容。ロトミー後の眼圧の上昇は3ヶ月はピロカルピンを点す。リンデロンは既にメッシュワークの抵抗がないわけだから眼圧は上がらない。長めに使用する。ランチョンセミナーは、アーメド緑内障バルブ。輪部から8ミリの所、耳上側、もしくは耳下側に固定。糸はまちまち。9-0ナイロン、もしくは8-0バイクリルで固定。前側の2つの孔で強膜に固定する。強膜弁は6ミリ×6ミリぐらいでチューブを覆う。毛様体扁平部固定の場合チューブの進入部位は輪部から3〜4ミリのところ。mmcは使用しない。以前はアーメド緑内障バルブでもmmcを使用するという先生もおられたが今は使用しないのが一般的。使用する前に必ず初期化(チューブに27ゲージの鈍針でbbsを注入する)する。忘れると大変で、チューブを前房から引き出してやり直しが必要。


保存強膜で覆うのが良いが、自己強膜弁でも可。強膜を貫くのは23ゲージ針。
post-trabeculectomyのシンポジウム。Peters奇形、Axenfeld-Rieger症候群は胎生20週で隅角の分離がストップしたと考えられる。治療は非常に難しい。シュレム管は血管。内皮細胞は、角膜内皮と同じく分裂増殖しない。重症アトピーによる緑内障、あまり私たちには関係薄い。森和彦先生の角膜移植眼の緑内障手術。チューブシャント手術は、角膜内皮がかなりの速度で減る。ブレブのある所から減るが、毛様体扁平部や、毛様溝にチューブが入っていても減る。その理由がスペキュレーションだと前置きをされながらも森先生が説明されていたが大変わかりやすかった。チューブが虹彩の後ろに入っていたら、房水の流れは角膜内皮には関係ないものの、房水が角膜内皮を栄養しにくい。房水ができたとたんにチューブを通して外に出てしまう。これでは内皮は生きていけない?。房水がブレブにたまっているが眼球を動かす度に古い?房水が前房に逆流し内皮細胞に悪影響を及ぼす。なるほど。説明としてはわかりやすい。森先生には、森ゴニオレンズの件で是非お目にかかりたかったが、今日ポスター展示のところで直接ロトミーの眼内法について直接方法について拝聴できた。7時から8時ぐらいの所から20ゲージのVランスを使って角膜穿刺し12時の所に27ゲージで傷を付けてそこからはんだやの5-0ナイロンを入れる。360度通さずとも良い。途中で止まったところで森ゴニオレンズ下に先端を確認して27ゲージでシュレム管を切開して前房鑷子で引っ張り出す。この作業はスワンヤコブレンズでなく、全て森ゴニオレンズ下にて行うところが凄い。森ゴニオレンズだと拡大がいまいちなので、やりにくい印象があるが、やはりここは京都府立医大で森先生のお膝元。森ゴニオレンズの仕様を勧められた。そして谷戸先生のECP!!。私にとってはこれがトピックスだ。これはいいんじゃないでしょうか。再来年の春にプローブが出ると言うが待っていられないぞ。イブニングセミナーで締め。谷戸先生による緑内障の眼圧以外の要因について勉強した。檜森先生からは酸化ストレスと緑内障について教わった。
朝8時からのモーニングセミナー、ランチョンセミナー、イブニングセミナーと、全て食事は弁当。せっかく広島まで来たのだから外で食べても良いのだが、年のせいかとにかく疲労困憊、外に出る元気は残念ながら残っていない。
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第28回日本緑内障学会於広島:2017/09/29

事前登録しない場合は、緑内障学会はいつも抄録集がもらえない。少ししか印刷していないとのこと。今回は抄録集ゲットすべく朝一で受付を済ませた。抄録集がないと予定が立たないからな。
今年から緑内障学会もようやく抄録集がA4版になった。
 さて、学会は今日が1日目。昨日も書いたが、緑内障は本当に困った病気である。一部の方ではあるがいくら治療していても悪くなり最終的には見えなくなってしまう。打つ手がなくて仕方なく今回はアップデートするために広島までやってきた。たかはし眼科から学会中に連絡があり、先日緑内障で手術を行った方が見えなくなったと当院に電話で連絡があったという。あと少しで100歳という方だがしっかりされている。これこそまさに今私が困っているそのものだ。昼に緑内障学会の講演がきれた時に直接家族の方に電話して病状をお聞きする。よくよくお聞きするとどうも眼が原因で見えないと言うよりも血圧が230を越えていて体調を崩してのことらしい。ご本人は難聴がひどく家族を介してでないと直接ご本人と話ができないのも辛いところ。いずれにしても、こうなってくると学会を悠長に聞いているどころではなくなる。気が気でない。気もそぞろで聞きたかった講演を拝聴するが頭に入ってこない。
 夕方また息子さんに電話してみると、よくなった、とのこと。ひとまず胸をなで下ろす。
朝からずーっと緑内障の手術の話を聞いていたが昔の様子とずいぶんとかわって来ている。エクスプレスは発売されて5年になるので長期成績が出てきている。エクスプレスは角膜内皮減少率が大体3%/年ぐらいだが、報告によっては10%のところもある。全く減らないという報告もあった。評価は大体ポジティブの印象。角膜内皮は上下左右と測っている。エクスプレスを入れている象限と他の象限を比較して測定しなくてはならない。網膜前膜(黄斑前膜、黄斑上膜)も合併症の一つ。谷戸先生のECP(ENDOSCOPIC CYCLOPHOTOCOAGULATION)は、ファイバーテックの20ゲージの曲がりのレーザー付きプローブでヤグレーザーを用いて毛様体突起を2/3から全周焼く。アルゴンでもオーケー。文献欲しい。海外ではこの方法は古くから行われている。日本では認可されていない。私が考えるには、別に大きな創からでも可能なのだから内視鏡とレーザーをくくりつけて行えば問題ないように思うが・・。そうすれば個別のものは認可されているわけであるから新たに認可もいるまい。インプラントチューブを強膜を反転して覆う方法。トンネルを長くすれば済むことか、と思って聞いていたら、同じように思っている先生がおられた。アーメドは毛様体扁平部に入れたら良さそうだな、おそらく術後のケアも楽だなと感じた。チューブがIOLに当たっていたとしても問題ないと谷戸先生。バルベルトも他のデバイスと同じく嚢性緑内障では角膜内皮の減少率が高い。マイトマイシン0.04%を5分間、生食250ミリリットルで洗う線維柱帯切除術は視野進行抑制に有効。また濾過胞形成におけるリパスジルの効果は限定的だがもっと調べないと結論づけることはできない。MMCにかわるものとして、LYDEXがある。家兎で実験。iStentの早期成績。集合管のアクティブで数が多い鼻下側にいれる。ロトミーの2つの術式の違いによる結果の比較。トラビクロトームと、MMCを使った、LOT-E群と、5-0ナイロンを隅角鏡下に使用したLOT-Iで比較。LOT-Iは、術後早期に脈絡膜下液の出現が多いが、眼圧下降効果は同等。スーチャートラベクロトミー眼内法(SLOT)は、全周でも半周でもさほど結果に変化はない。白内障術後はサイトカインのMCP-1が増加して房水の流出が増えて眼圧が低下する。そのために白内障手術既往はSLOTの術後成績を手術していない群と比較して悪くする可能性がある。慶応大学のSLOTの眼内法はパラセンからまず27ゲージの鋭針でシュレム管に傷を付けその後にビスコ針で粘弾性物質をシュレム管にいれる。それから5-0ナイロンを挿入する。手術時間は30分ぐらいで切開も広範囲、手間かからず瘢痕もなしで良い方法。水晶体脱臼・眼内レンズ亜脱臼を合併した落屑緑内障眼に対する治療成績・・これこれ。今私が将に困っている。術後3ヶ月しても眼圧下降効果が得られなかった症例には毛様体光凝固をした!と。iStent講習会に出てきました。
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第28回日本緑内障学会:2017/09/29

本日より第28回日本緑内障学会が広島にて開催される。緑内障は開業して10年以上もすると、決して良くなることもなければ、少しも改善しないため、どんどん患者さんの数も増えてくる。視野も視力も悪くなり医師患者間の意志の疎通がスムーズにいかなくなりトラブルを起こしやすい。治療のアップデートははもちろん、ムンテラの仕方も兼ねて勉強にやってきました。
 本音は緑内障は専門外だし余りかかわりたくない。しかしそうも言っておられない。困ったもの。ロトミーの眼内法に興味はあるが角膜が混濁している例や眼圧が術中に保てない症例などは眼外からのロトミーにすぐにコンバートする準備を整えてから手術をする必要がある。

リーガホテルからの眺め
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Alcon Pharma Web Symposium:2017/09/25

本日19時より上記開催された。

[演題1]
角膜疾患のプライマリーケア 
~視機能を考えた角膜診療~
[講演者1]
山口 剛史 先生
東京歯科大学市川総合病院眼科 講師

[演題2]
ぶどう膜炎の診療のエッセンス 
~ぶどう膜炎非専門医や研修医からよく聞かれること~
[講演者2]
臼井 嘉彦 先生
東京医科大学臨床医学系眼科学分野 講師

臼井先生のご講演は、研修医との対話形式で非常にわかりやすかったが、途中からウェブの調子が悪くて途切れ途切れにしか聞くことができませんでした。残念。

以下、臼井先生のご講演より。
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硝子体手術講習会2日目:たかはし眼科研修旅行2日目:2017/09/24

Initial results of suprachoroidal Fluorocinolne(iluvine) implants in treatment of Diabetic macular edema
Rehab N EI Rayes (Institute of Ophthalmology Cairo, Egypt)
新しい投与経路:3年間持続する。
小児の硝子体手術はなかなか・・。
白神先生より、シリコン入れっぱなしになるような症例は、アルコン1000よりも5000を使う。そうするとバンドケラトパチーも起きないし乳化もしない。
大島先生は、PFCLを残さないコツとして、空気置換した後でしばらく他の作業をして気化させる。
最初の2日間だけうつ伏せ、眼内レンズが脱臼しない為に、横向きではなくうつ伏せ。大きめのレンズを使用する。チャレンジングなことはしないという意味でうつ伏せを2日間する。術後に終わって帰るまでうつぶせを1時間させる。Subretinal injection of BSS for DME resistant to anti-VEGF therapyは、15ミリの眼圧でILMを剥がした部位より4psiで注入する。Coats disease は1908年にGeorge Coats氏が発表した疾患。マニーの25ゲージのトロッカーは良く切れる。Approaches for REFRACTORY MH-RDには、Macular Buckling、Scleral shortening、Extramacular drainage of SRF、ILM-related Proceduresがある。Scleral imbricationは、6 mattress sutures、3 in super-temporal and 3 in inferno-temporal、8mm width、scleral imbrication without resection、fluid/air exchange followed with 20% SF6。Scleral Imbricationは黄斑部が平たくなるのも復位する理由だろう。Approaches for REFRACTORY MH-RDにたいして、大路先生はILM repositioning and autologous blood clot (Lai-CC, et al Ophthalmology 2015)をされていて良い成績とのことだった。最後に血餅をILMを詰めたMHに載せてガスを入れて手術を終わる。SRFはMHが大きくなるという理由で抜かない。血を垂らしてから3分から10分待ってから手術を終わる。PFCLはほぼルーチンにRDの手術をする際に使用する。圧迫する際にはトロッカーを寝かせないとバブルができる。Prevalence of Congenital pits thought to be - 1:10000 So maybe - 6000 in UK。Suprachoroidal Approachは、今後は日本でも行われるだろう。

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硝子体手術講習会:たかはし眼科研修旅行:2017/09/23

本日より虎ノ門ヒルズフォーラム(東京都港区)にて上記開催される。かなり内容の濃い講演。同時通訳を付けての海外の有名な先生方の講演も直にお聞きすることができた。懇親会ではYamane techniqueの山根真先生に手術のコツなど直接お聞きすることができた。
アルコンの内境界膜鑷子、持つところによってはグリップが引っ込む。たしかに。マキュエイドの粒子をつかむことができればILMは楽につかめる。ふむふむ。Autologous Retinal Transplant Update は、Mahmoud先生。ILM peelingはつかむ深さによって剥がれるILMの厚さが変わる??そうだったの?ILMって厚さは決まっているのではないかなぁ?一緒に組織がついてくると言うことだろう。MHの手術は、David Steel先生によると、直径が400μ以下のものはILMは剥がさない。600μ以上の症例はILMを剥がした上でFlapをおく。岡大の森實先生によるAutologous transplantation of the ILM for refractory macular holesのご講演。PFCLを載せてILMをstabilize of the free flap。Complete aspiration of BSS before PFCL removal is important to keep the free flap in the MH.それにしても何で日本で大部分日本人向けに公演するのに英語なの?別の学会でプレゼンテーションは英語で、という試みもあったが賛否両論だったよう。そもそも大学での講義などの教育が日本語でされているのにそりゃ無理でしょう。門之園先生はAutologous Retinal Transplantを実施する際に、グラフトを鼻下側から取ってくる。retinal flapをダイヤモンドスクレーパーで孔の中に埋め込む。固視点はAutologous Retinal Transplantをした部位ではなくもともとある網膜上にあるらしい。そりゃそうでしょうね。網膜がこれで生着すること自体不思議。神経は再生するのか。未知なことが多い。8Kの話も新鮮。シラバスは白黒で小さい字が潰れていて読めないし不親切。それでいて写真撮影禁止とはね。米田先生はMINI QUAD XLを使用。大島先生は意見として、これはよく見えるが周辺部を圧迫した際にどうしても手が足りなくなり圧迫量が増えるため、非接触型のリサイトなどの広視野観察系が必要になるとのお考え。確かにその通りだと思う。因みに私は両方使っている。接触型のものは、MINI QUAD XLのほかに、HRX、ホヤのPanoraviewもっている。非接触型のものは、リサイト、サイメンのPWL(サージカルビューイングシステムセット P-W-Lレンズ用(レンズケース付))を持っている。私はリサイトが好きだが、一番広視界でしかも見やすいのはHRXでしょうね。そこまで広視界が必要でなく、ある程度倍率が必要なので普段はホヤのキタレンズを角膜に載せてリサイトです。YAMANEテクニック。Flanged IOL Fixationの名前で原著になったのは何と今年のOphthalmology。ずいぶん前からあるように感じていたが・・。散瞳が悪い場合はコーワのアバンシーがお勧め。イリスキャプチャー心配しなくて良いからね。 Taku Sato先生のEvolution of Vitreomacular detachment in Healthy Subjectsが、改めて面白いな、とご講演のスライドを眺めた。一度論文も読んでみたい。PVDの起こし方だが、私は竹内先生と同じ視神経乳頭からピックを使って起こしていたが、いまとなっては常にどこからでも起こせるようになった。しかし、小児の場合などは役に立つのだろうか。佐藤先生の説明の仕方は非常に丁寧で硝子体手術の初心者などには是非聞いて欲しいと思った。井上先生のProportional reflux with beveled cutterのrefluxを利用して膜を剥がす、というのは面白い。水の出る方向が違う。
本日は以上。

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たかはし眼科はこの時期を利用して研修旅行。皆さんいつもありがとう。
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栃木県眼科医会理事会:2017/09/20

本日19時より上記開催された。重要な案件が議論された。
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ハプティックが無い!

白内障の手術で、ホヤのXC-1を使っているが、後方ループがない、ということがあった。これはまずいでしょうね。切除して取り出し、新しいレンズを入れた。こんな事があるのでアルコンSN60WFが捨てがたい。信用問題に関わること。
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第10回下都賀眼科診療セミナー:2017/09/15

本日18:50より、宇都宮グランドホテルにて開催された。獨協医大眼科教授妹尾正先生の座長で、特別講演1は、「眼窩骨折と眼窩再建」が、西大宮病院眼科部長の澤野宗顕先生のご講演。
特別講演2は、「原発開放隅角緑内障のリスクファクター:眼圧」という題目で、東邦大学医療センター大橋病院眼科准教授石田恭子先生によるご講演。
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研究開発費

各企業の研究開発費がベストカーに載っていた。車の会社は多い。反面、製薬会社が案外少ないのに気がつく。やはり合併して研究開発費を増やす必要があるのだろう。製薬会社は新薬を作らないと後発品に駆逐されるので研究開発費は必須。
私の興味あるところでは、デジイチを作っているキャノンとニコンがこんなに差がついているとは知らなかった・・。キャノンはカメラ会社というより扱っているものがおおい総合電機メーカーと言った方が適切でニコンと比較するのがそもそも間違っているということか。イメージセンサーをほぼ独占状態(コダックはやめた)のソニーはある意味安泰。カメラ業界は今後心臓部(イメージセンサー)を作っているソニーが伸びてくるだろう。キャノンの好敵手はニコンからソニーに変わっていくだろう。
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