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第2回眼科・形成外科 仮想ライブサージェリー&セミナー 2日目:2017/07/30

2日目の本日、朝8時30分から開場。
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朝から大島先生のライブ手術。
三好式チョッパーで素速い核の処理。レンズはニデックのレンズ。アルコンのレンズ。稲村式CCC鑷子。角膜切開。切開創は強主経線に合わせては変えていない。アトピー性皮膚炎の白内障は強角膜切開で施行する。IOLにおいてニデックはガスに強い。(硬い?)。塙本先生は強角膜一面切開だそう。大島先生、BD製の弧状切開。ディスコビスクを使用。オペリード使用。患者さんの頭は常にフラット。肘付きの椅子。前房内麻酔。キシロカイン2%の2倍希釈で前房内麻酔。消毒はPAヨードではなくイソジンでやっている。大阪は保険で通らない。ルメラの最新の顕微鏡は徹照が3つある!!!。デビットチャンがIFISを見つけたが、昔からあった、別段何も対策は取っていない。
Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 664-673
手袋はサンコープログレスのパウダーフリー。硝子体の麻酔は、テノン嚢下にキシロカインで4ミリリットルを入れる。ふらつきに対処できないので前投薬はしていない。手術中には麻酔科医には来てもらっている。剥離の手術のタイミングは、スタッフやナースの意向次第の部分はある。必要でかつスタッフが整えば日曜日でも手術する。手術の前にはご飯は食べない。血糖が上がって眠くなるため。(私も同じ)。NGENUITYは、0.9ミリセカンド過去の映像を見て手術をしている(古賀先生談)。今年の暮れには0.7ミリセカンドに改良されたものが出る予定。徳田先生によると、フォーカスに問題がある。すぐにピントが合わない。
症例4:硝子体手術は先にトロッカーを立てる。角膜切開なので先にトロッカーを立てる?。黄斑疾患は圧迫して取るとかえって炎症が強くなる(古賀先生、塙本先生、太田先生)。塙本先生談にて、座る、横向き以外はオーケーでERMはエアーを入れる。(塙本先生談)毛羽立ちを修正するほか、症状が落ち着くまで空気があった方が、いちいち見えないという症状を気にする必要がなく患者さんも安心する。大島先生:後眼部の圧を10ぐらいにしてレンズ後入れで粘弾性物質は吸引する。今回は、眼球小さめ、散瞳悪く、浅前房なので、前にトロッカーを立てた。大島先生の考案されたシャンデリア27ゲージを付けて手術。網膜剥離の手術はPFCを極力使う。術後15分は必ずプローンにさせる。そこで水を出し、姿勢を指導する。大島先生がご開業されて153眼中4眼再剥離した。C3F8を入れる。術後の散瞳点眼薬は出さない。シャンデリアを上方に設置。シナジー製。トロッカーで刺せる。光量は80%から60%。シナジェティックの27ゲージのシャンデリア。大島先生考案。うちでもデモしてもらったがまだ購入は見合わせているが、使えそうなので購入しよう。

第2回眼科・形成外科 仮想ライブサージェリー&セミナー

本日から2日間、東京ソラシティホールにて上記開催された。今回で2回目となる。
気になったこと、勉強になったことなど、可能な限り健忘録として詳細を報告する。大変勉強になる。
な・ん・と・・・終了したのは夜中の23時。眼科医は勉強家が多いなぁ、というのが実感です。世話人の先生方本当にお疲れ様でした。感謝感謝です。
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第2回眼科・形成外科 仮想ライブサージェリー&セミナー
本日から2日間、東京ソラシティホールにて上記開催された。今回で2回目となる。
徳田先生症例1:強度軸性近視、褐色白内障のECCE
制御糸6−0シルク糸つきを使用する。ギル式鑷子で上直筋を掴む。
ダブルフックテクニック(清水公也先生)左手に分割君、右手にシンスキーフック。左手の分割君を核の下に入れる。リンピを使うよりも虹彩にダメージを与えにくい。糸は9−0ナイロンを使っている。10−0は途中で切れることがある。シムコ針を曲げて後嚢を磨く。シムコ針は曲げた物を最初に作っておくことも必要。
制御糸は、マニーの6−0シルク丸針。
森山先生症例2:高齢者のノーマル例。
ソフトシェルで内皮を守るためにビスコートを入れた後で虚脱させてヒーロンを入れる。
徳田先生症例3:混濁ハイドロビューレンズの交換
散瞳悪い。シェルガンで前房全置換。硝子体手術後。ハイドロビュー交換症例は透析患者。内下方にテノン嚢麻酔する。毛様体神経節に一番近い。そのため良く効く。回転して出そうとするとチン小帯が切れてしまう。カッターはNSTのカッター。すぐ切れなくなる。高価。オビソートを使ってから虹彩縫合をする。

眼瞼のランチョンセミナー
瞼板の上1/4の所に糸を掛ける。糸は、癒着は1ヶ月掛かるので非吸収糸。6−0のモノフィラメントではない、より糸のものを使用する。1ミリ挙げるのに3ミリタッキング。10ミリ以上タッキングすると良い。3ミリぐらいは上がる。二重は5ミリから8ミリで切開する。基本的には睫毛縁から6ミリのところで切開する。

野平久仁彦先生の眼形成のライブ手術。
両眼手術して一針掛けるごとに椅子を起こして座位で重瞼の左右差を確認して手術を進めていく。正直なところこの正確さ、手間のかけ方には恐れ入った。やはり餅は餅屋。眼科医がここまで眼瞼下垂の手術に正確さを求めて施行しているか?というと、正直なところかなり怪しいところがあると思う。眼形成と眼科医がやっている眼瞼下垂の手術の差を見せつけられた感じがした。糸はPGAマニー吸収糸のtwisted threadの6−0を使用している。皮膚は8−0ナイロン。総じて、眼科医は片手間にこの手術をするのは止めなさい、という野平先生から眼科医への警告のようにもみえた。手術は1時間かかり、少し縫っては椅子を起こして見て修正。野平先生は息を切らせながら手術施行されている。大変な労力を要する手術だと感じた。ただ、形成外科では一般的にはまだ炭酸ガスレーザーや、手術顕微鏡は使用していないとのこと。

小児先天胎生核白内障IOL手術(全麻)DR.X
スリーピースIOLは将来IOLを取り替えやすいので使用する。強く締めれば内方弁が開くので良くない。IOLを入れる時には普通の年弾性物質。その他はシェルガンで全置換。シェルガンで最初から最後までする。小学校低学年。−1をターゲット。後嚢CCCは、ヤグレーザーができるかどうかで決める。小学生の場合は基本的にP-CCCをする。大きめの切開創でする。眼内レンズの後ろを洗うのは難しいか。前部硝子体を切ってあるのでレンズの後ろを洗っても硝子体は脱出してこない。このDR.Xは手術の方法、たとえば15度のメスを奥深くまで入れるなど器具の使い方、P-CCCのとっかかりの作り方などを観察すると、術者は徳田先生だろう。匿名にしているのは小児の眼内レンズは賛否両論あるためだろう。

80歳代前半女性森山先生:急性緑内障発作後LI済み
前房内麻酔。リドカイン0.5%〜1.0%。問題なくスムーズに終了。7ミリレンズを入れた理由。チン小帯が弱い例で大きなCCCを作るコツは・・・、ヒーロンVを使うとCCCは小さくなりやすい。切っている位置を確認しながらCCCを施行する。前房が年弾性物質が入らないほど狭い時には、コアビトをしてから手術する。小眼球の時には、PIからコアビトをすることもある。パルスプラナが狭い理由より。

40歳代男性徳田先生:瞳孔補着を繰り返す症例。
マニー10−0プロリンをハプティックスと直交する方向に張る。糸はたるむ感じで手術を終える。輪部から2.5ミリの所。PEの方は瞳孔補着は起きにくい。請求は瞳孔形成術か。眼内レンズを挿入しない場合。眼内レンズを挿入しない場合、として請求。糸がど真ん中にあっても見え方に関係ない、と太田俊彦教授。

70歳代男性成熟白内障:森山先生
60歳代女性に、成熟白内障でミルクが出る症例が多い。あとは若いアトピーの白内障にミルキーが多い。ミルキーの人はレンズを入れた後にフラッシュして取り残しが無いかどうかを確認する。染める時に空気を入れると内皮に悪い。デスメ膜剥離が起きたときにだけ空気を入れる。

70歳代男性原因不明のチン小帯脆弱:徳田先生
観血的なPI済み。術中散瞳。2Lリング縫着し、ジグザクスーチャーで終わる場合は3から5回往復する。オリジナルは5回だそう。トンネルの弱点は強膜が脆弱化すること。それを防ぐためにジグザグスーチャーする。クラウンの9−0のPVDF。海外ではゴアテックス(編み糸:9−0の倍ぐらいの太さ)で縫着する。後嚢のP-CCCをする理由。ヤグをやりたくない。外傷例は前部硝子体が濁る。NX-70挿入。

しくじり先生:
大内先生。硬い核。とにかく大きい深いクレーターを掘ってからフェイコチョッパーを使う。
しもわけ眼科下分先生。
無虹彩眼、レクトミーはICGで染めたMMCを使用する。無虹彩眼は角膜内皮が減る。嚢が脱臼して角膜にIOLが当たる。そのせいで角膜内皮が減る。先天性無虹彩症はチン小帯が弱い。IOLは脱臼すると角膜内皮が減る。毎月角膜内皮が減る。先天性無虹彩症は大学病院に送る。
徳田先生:駆逐性出血
駆逐性出血は、発生直後はコアグラになっているため、強膜穿刺しても血液は出てこない。術後にわかったこと。緑内障多重手術、萎縮性虹彩、術前視力悪い、あんまマッサージ師。超音波の適応ではない。そもそも手術適応があったのか。術前視力はm.m.だった。駆逐性出血は2週間待ったら血液は出る。1週間では出きらない。駆逐性出血は2週間してから手術する(塙本先生談)
小堀朗先生:学生を相手にしていたところ・・。
止血を疎かにしてはならない。即灌流圧を挙げる、ジアテルミーをする。2回目以降の手術は抗凝固剤投薬中止を検討する。緑内障の方のILM剥離は気をつける。悪くなる。脈絡膜下のガスの迷入は脳梗塞を起こす可能性がある。ガスの置換は30ゲージで入れたらトロッカーからガスが漏れてツーウェイで置換する必要は無い(塙本先生談)。CACGの患者さんにいろいろやったらだめよ。
正岡眼科正岡佳樹先生
デスメ膜剥離。その後の対処法。私も含め皆さん心当たりがあるようで参考になる。





Alcon Pharma Web Symposium:2017/07/27

上記開催された。内容は、斜視診療のロジックとアートで、講師は、順天堂大学医学部眼科学講座 准教授
 根岸 貴志 先生。
抄録
 斜視は難しいと思われがちですが、難しいのは一部の斜視だけで、基本は単純です。まずはもっともわかりやすく症例も多い、共同性斜視とその治療法について解説します。次に、わかりにくい非共同性斜視について解説します。これも、眼球運動の原理を理解すればそれほど難解なものではありません。病態が理解できれば、治療法は自然と導かれるロジカルな領域です。解剖学をおさらいして、外眼筋の作用をビジュアルで解説し、眼球運動の原理を理解しましょう。眼球運動障害がどの筋によっておきているのかが判れば、治療法の選択ができるようになります。最後に、手術にあたって気をつけるべき技術(アート)の部分についても動画で示します。
 

真岡花火大会

真岡の花火大会は雨のことが多い。今年は大丈夫だった。花火は何と言っても音がいい。

第40回獨協医科大学・栃木県眼科医会合同講演会:2017/07/21

19時より上記開催された。演題は、MIE眼科四日市の統括院長大澤俊介先生による27GMIVS〜Tips&Tricksと、名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学病院教授吉田宗徳先生による、網膜静脈分枝閉塞症に対する抗VEGF治療〜網膜微小循環からの考察。

栃木県眼科医会理事会:2017/07/19

上記開催された。原会長から専門医更新の証明印を頂いた。
バーダーの太陽フィルターを装着してみた。
これと同じものを望遠レンズの対物側に付ける予定だ。薄い膜フィルターだが、この方が厚みのあるガラスメッキフィルターよりもピントのずれが少ない。厚みを持った金属ガラスメッキフィルターは、対物レンズ側に装着すれば、理論上はピントの位置は、対象が無限遠だと変化しないはずだが実際は微妙にピントがずれる。聞くところによると、どのような平面フィルターでも、僅かだが面が曲率を持っていて、レンズのように屈折力があると考えないといけないらしい。完全な平行平面を作るというのは、ほとんどエタロンを作るようなもので非常に困難とのこと。今回購入したソーラーシートも光学的な平行平面からはほど遠いだろうが、面内で一様な曲率にはならないことを逆手にとって、像劣化のような影響が主になりピント差はでないことを期待したい。ここまでピント差にこだわる理由は皆既前後に慌ててピントを合わせなおさなくても良いことを考えているからだ。

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フェムトセカンドレーザーによる白内障手術

フェムトセカンドレーザーによる白内障手術のシミュレーション。樹脂の中に角膜切開、パラセンテーシス、水晶体の立方体プレチョップ?などを行ってある。虎ノ門のアルコンのウェットラボでの実演による。左利きバージョン。
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太陽は少しでも晴れ間があると観察できるのでコスパの悪い趣味の代表である天体観測の中ではまともな分野の一つかもしれない。

これで何とFS60で、双眼装置でピントが出るのです。
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久々の大きな黒点そろそろ裏側に・・:2017/07/15早朝

今朝の太陽。久々の大きな黒点もそろそろ見納め。3週間後にはどうなって再び姿を見せてくれるのだろうか。今日は薄雲がかかっているがその方がフィルター効果が出てブラケット撮影をしているよう。時折詳細な素顔を見せてくれるが基本日本の悪気流。粒状斑がすぱっと見える瞬間はそう多くない。


イリジウム?太陽のプロミネンス付近を通過:2017/07/10

山口県の天文メーリングリストの山根さんから、この動画の1分45秒付近に人工衛星が移っているのではないか?とのご指摘をもらった。確かに鳥や虫とは違う。また影ではなく実体が写っていることを考えるとかなりの高反射で太陽光受けて光っているとも考えられる。山根さんは何とステラナビでこれではないかと提案して頂いた。多少の誤差はあるがそれにしてもステラナビにこういった使い方があるんですね。感心するやら驚くやら。


山根さんから頂いたステラナビの図面
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加齢黄斑変性に対する治療のアップデート:2017/07/11

本日19時より、加齢黄斑変性に対する治療のアップデートという題目で、辻川 明孝先生(京大 教授)によるご講演を拝聴した。新しい概念を勉強できた。
Pachychoroid neovasculopathy とAMDについて。
1,脈絡膜の肥厚や脈絡膜透過性亢進所見を有し、ドルーゼンを認めないCNVをpachychoroid neovasculopathyと定義.
2,Pachychoroid neovasculopathyは、neovascularAMDと遺伝学的に異なる可能性がある.
3,比較的若年で、ポリープ状病巣を伴っていることが多い.
4,今回の定義に合致するものは、京大ではこれまでAMDと診断されてきた症例の約20%.
4,抗VEGF薬に対する反応性が異なる。PDTが効く可能性あり。

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